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paralisi ostetriche

Cos'è

Cos'è - Microneurochirurgia Rovigo

Questo evento, che nei paesi ad alto livello sanitario é di circa 1/1000-1500 nuovi nati, va considerata una vera e propria patologia da parto. Si verifica di solito in presenza di complicazioni non previste, che insorgono nell'ultima parte del travaglio e che costringono ad una rapida esecuzione delle manovre di espulsione.

Nell'80% dei casi si presenta come una paralisi dei movimenti del braccio, con conservazione della funzione delle dita della mano (paralisi alte o C5-C6). Più raramente la paralisi é completa, con l'arto flaccido e inerte lungo il corpo (paralisi totali).

I piccoli con trazioni lievi dei rami del plesso brachiale che riprendono bene già entro i primi 10 giorni non necessitano di alcuna terapia. Per gli altri la fisioterapia va iniziata a partire dalla seconda settimana (anche dalla terza se vi é stata una frattura della clavicola).

L'evoluzione della paralisi va seguita con attenzione per poter decidere, verso il 4° mese di vita, se la guarigione del piccolo paziente avverrà in modo valido spontaneamente o potrà trarre vantaggio da un intervento di riparazione microchirurgica, oggi eseguibile in sicurezza, atto a ripristinare i collegamenti nervosi interrotti.Del pari sarà valutata la necessità di disciplinare la rigenerazione nervosa spontanea medianti allungamenti tendinei e transfer muscolari.

Per una trattazione più dettagliata di questi aspetti si rimanda al sito www.plexus.it/paralisiostetrica

 

Per i piccoli nati in Toscana o nelle regioni vicine, é possibile fare riferimento direttamente al Servizio di Fisioterapia dell'Ospedale Nuovo Meyer (via Pieraccini - zona Careggi - Firenze) ove il Dr. Stefano Ferraresi svolge regolare attività di consulenza.

Per domande o richieste di consulto con il Dr.Ferraresi da parte di coloro che provengono da altre regioni, potete direttamente inviare una E-mail o contattare la Segretaria (Sig.ra Stefania) al numero 0425-394145

 

Alla nascita: che fare?

Alla nascita: che fare? - Microneurochirurgia Rovigo

Alla nascita: che fare?

Grande é la preoccupazione, comprensibilmente, al verificarsi di un tale evento.

Nei primi giorni tuttavia non bisogna disperare eccessivamente; si ricordi che oltre la metà dei casi riprendono bene già entro i primi trenta giorni di vita.

E' importante verificare che non vi sia una frattura della clavicola o di omero in quanto già questo fatto può giustificare la ridotta mobilità del braccio.

In questa prima fase l'unica vera preoccupazione é l'eventuale controllo della funzione respiratoria che, solo in casi fortunatamente assai rari, accompagna le paralisi totali con associato blocco del diaframma.

Nei casi più critici potrebbe rendersi necessario un intervento di plicatura del diaframma, con lo scopo di limitare l'occupazione della cavità toracica da parte dei visceri addominali. Essi infatti, con il nervo frenico lesionato, potrebbero severamente ostacolare la funzione respiratoria, erniando attraverso un emidiaframma reso lasco dalla paralisi.

Se vi sono fratture, il braccio può essere lasciato tranquillo per una decina di giorni; altrimenti si inizi pure con movimenti passivi assai dolci.

Se dopo la prima quindicina di giorni il deficit non regredisce, il bimbo deve essere avviato ad un servizio di fisioterapia. Lì verranno eseguiti ed insegnati alla madre sia i movimenti passivi, che servono a tenere l'arto in piena integrità, sia i movimenti facilitatori delle funzioni mancanti.

L'elettromiografia non ha nessun ruolo in questa fase, e non può predire la qualità del recupero.

 Dopo un mese

a questo punto è bene che il piccolo sia visto anche da un medico specialista delle lesioni di plesso brachiale e che il trattamento, con gli appuntamenti terapeutici chiave, venga concordato con una comune strategia tra microchirurgo e terapista.

Bisogna evitare la visione di assoluto rifiuto della chirurgia (propria di alcune correnti di pensiero fisioterapico) e, per converso, la scarsa fiducia riposta nelle possibilità della terapia riabilitativa da parte di alcuni chirurghi.

La fisioterapia va continuata ma bisogna dare grande privilegio agli esercizi facilitatori dei movimenti mancanti.

Non vi è necessità di tutori (splint) in questa fase, ma può essere intrapreso tranquillamente il bendaggio funzionale, la facilitazione sul fianco, o la terapia di restrizione del braccio sano (vedi capitolo sulla fisioterapia).

A tre mesi

Se vi é ancora assenza della attività del bicipite o persiste una paralisi della mano con sindrome di Horner, ciò significa che ci troviamo davanti ad un neonato che ha maggiori possibilità di recupero con la chirurgia.

Non é tanto in discussione il fatto che il bicipite recuperi, ma il tempo necessario per il recupero. Infatti, il recupero lento del bicipite indica che il plesso ha un'elevata percentuale di rottura dei fascicoli. Pertanto, lasciare fare alla evoluzione naturale comporterà una maggiore gravità di sequele di quanto non sarebbe dopo la microricostruzione chirurgica.

Nei bimbi con paralisi totale ed avulsione delle ultime radici, la differenza tra un intervento chirurgico e la storia naturale é fondamentale: solo l'intervento, infatti, può restituire funzione alla mano ed assicurare una buona crescita in lunghezza dell'arto.

Se invece il bicipite e la mano funzionano si prosegue con la fisioterapia.

A sei mesi

In caso di assenza di funzione del bicipite e della mano persiste l'indicazione chirurgica. Taluni chirurghi preferiscono questa data per operare con la convinzione che, avendo il piccolo qualche mese in più, siano minori i rischi dell'intervento. Oggi, comunque, lo stesso intervento può essere eseguito in sicurezza anche a 3-4 mesi.

I bimbi che hanno invece avuto un buon recupero, vanno attentamente seguiti dal chirurgo ogni tre mesi per cogliere i segni di contrattura in intrarotazione della spalla.

Da 1 anno a 2 anni

Ogni tre mesi è bene che il piccolo venga controllato per intensificare gli esercizi favorenti la extrarotazione ed, eventualmente, per proporre un intervento di release del muscolo subscapolare. Si tratta di un piccolo intervento che ha lo scopo di riportare in angolatura corretta la rotazione esterna della spalla. Lasciare evolvere il bimbo con una contrattura di intrarotazione ha effetti deleteri sullo sviluppo osteo-articolare della spalla e sulla successiva funzione dell'arto.

Dopo i due anni

Si presume che la rigenerazione delle radici alte sia terminata (nella ricostruzione della mano invece i progressi possono aversi per diversi anni ancora) e si possono proporre interventi correttivi muscolari per migliorare la funzione di spalla. La fisioterapia continua, anche se può essere attenuata come frequenza, permettendo al piccolo e ai genitori maggiore libertà.

Dopo i quattro anni

Potrebbero nel frattempo essersi sviluppate deformità ossee ed articolari, da indagare con esami radiologici o di risonanza magnetica. Ulteriori procedure chirurgiche potrebbero rendersi convenienti. La fisioterapia attiva può essere gradualmente rimpiazzata da attività ludico-scolastiche e da sport quali il nuoto.

Un "occhio" fisioterapico va comunque mantenuto fino alla seconda infanzia, a scadenze regolari.

 

Importante

Tutto quello che avete letto o leggerete è lo "stato dell'arte" sulla paralisi ostetrica ed è stato scritto per i genitori.

Ricordate però che il vostro bimbo, non rendendosi conto del problema, vive questo affollarsi di persone "interessate" al suo braccio o come un gioco o come una costrizione.

Sta a Voi cogliere e, possibilmente, orientare precocemente questi segnali.

Nel secondo caso è bene non insistere in modo esagerato per non ottenere l'effetto contrario, e cioè che il bimbo rifiuti il suo braccino per tutte le seccature che gli comporta e che gli "frenano" la sua libertà.

Questo è un problema che fortunatamente avviene assai di rado ma può compromettere il risultato del nostro trattamento.

 

 

La microchirurgia nervosa

La microchirurgia nervosa - Microneurochirurgia Rovigo

Nota: vengono descritte le due situazioni più frequenti, anche se esistono alcune diversità all'interno di questi gruppi. Esse comportano delle varianti di tecnica chirurgica ma non modificano la sostanza del messaggio.

 

La paralisi C5-C6 (mano buona ma scarsi o nulli movimenti del braccio)

Quando vi é indicazione alla ricostruzione microchirurgica?

Quando invece della anatomia normale del plesso brachiale vi sia una lesione come quella rappresentata nella figura centrale (neuroma: cicatrice legata alla rottura dei nervi e al loro proliferare disordinato in una massa dura e non in grado di condurre l'impulso nervoso) o uno strappamento dal midollo spinale delle radici 5 e 6.

L'effetto finale di questo quadro é che il bimbo non è in grado di elevare la spalla e a flettere il braccio al gomito.Talora si associa difficoltà a dorsiflettere il polso.

Poichè la certezza si raggiunge solo con la esplorazione chirurgica e non vi sono esami di immagini in grado di fotografare questa situazione, la decisione di operare va presa basandosi solo sull'esame clinico.

Si è ormai visto che se a 3 o al massimo a 4 mesi di vita non vi é recupero dei movimenti deficitari del braccio, vi sono elevate probabilità che il bambino abbia un grave neuroma. In queste circostanze il recupero è assente o, se presente, gravato da sequele molto invalidanti per il resto della vita.

L'intervento di microricostruzione (vedi schema a dx con gli innesti nervosi in rosso) ha l'effetto di restituire la possibilità di movimento del braccio e della spalla e riduce al minimo la gravità delle sequele neurologiche.

Se eseguito con la tempistica giusta l'intervento ha l'effetto di "riportare" il bimbo indietro nel tempo, permettondogli una qualità di ripresa simile ai bimbi che recuperano spontaneamente entro tre mesi.

Se l'intervento viene differito oltre i 4-5 mesi (con l'arto che resta paralizzato, senza segni di recupero spontaneo) si corre il grosso rischio di non poter più annullare l'effetto di uno sviluppo ritardato delle strutture dell'arto superiore, e di non riuscire così a limitare la gravità degli esiti neurologici.

La decisione se sottoporre il bimbo alla chirurgia va presa intorno ai 3-4 mesi, sempre se non vi é ripresa della flessione del braccio al gomito.

Il limite dei 3-4 mesi è frutto di plurime osservazioni cliniche di storia naturale e storia post-chirurgica messe a confronto.

Tuttavia esso non ha valore retroattivo. Mi riferisco al bambino che a 3 mesi aveva una paralisi certa ma che viene visto, per vari motivi, più tardi, ad esempio a 5 mesi. Se per quel tempo egli ha una sicura, anche se ancora incompleta, ripresa del gomito e della spalla, non ha molto senso sottoporlo ad un intervento di microricostruzione che fermerebbe quello che si sta reinnervando in vista di una reinnervazione di cui non si possono conoscere le definitive modalità.

In una situazione come questa conviene affidarsi al recupero nervoso naturale disciplinando, se necessario, la ripresa con interventi attitudinali o funzionali (vedi sequele).

La paralisi totale (arto e mano flaccidi)

 

Nel caso di una paralisi totale é di fondamentale importanza avere un bilancio dell'anatomia delle radici.

Noi preferiamo far eseguire al piccolo una NMR 3D con bobina dedicata al plesso brachiale per lo studio delle singole radici.

Questo ci serve per valutare se vi é la possibilità di avere rotture delle radici (quindi un neuroma) o la loro avulsione dal midollo spinale.

Il bimbo che a 3 mesi non muove nè il braccio nè la mano con o senza sindrome di Horner deve essere avviato alla diagnostica e poi alla chirurgia.

A differenza del plesso brachiale dell'adulto, dove non è possibile fare nulla per reinnervare una avulsione delle radici inferiori (che governano la mano), il neonato ha la possibilità di riprendere la funzione di una mano totalmente flaccida. E' possibile infatti utilizzare le radici che normalmente innervano il braccio o la spalla per reinnervare la mano.

Un piccolo paziente che, a sei mesi, abbia recuperato il braccio ma non la mano, va comunque operato, per lo stesso motivo sopra esposto, cioè per evitare che la mano rimanga flaccida.

L'unico problema, in questi casi, é psicologico per i genitori. Non è certamente bello, anche se necessario, vedere che il tanto agognato recupero del braccio e della spalla viene "smontato" (e temporaneamente si perde) per ridistribuire le risorse disponibili (le radici funzionanti) tra il braccio e la mano.

Il recupero del bicipite e della spalla si completa in genere entro un paio di anni dopo l'intervento, mentre la mano è in grado di rigenerare fino al 6°-7° anno di età.

 

Fisioterapia

Fisioterapia - Microneurochirurgia Rovigo

Sono note le differenti correnti di pensiero e di scuola fisioterapica. Non vogliamo assolutamente entrare nel dettaglio di ogni singola impostazione, ma raccomandiamo alcuni principi generali.

Non è possibile che esista un solo metodo buono per tutte le patologie: la fisioterapia non é magia né un dogma. Neppure é corretto pretendere da un genitore una scelta accettando un metodo sul tipo "prendere o lasciare".

Si raccomanda innanzi tutto apertura mentale: ovvero comprendere la dinamica e l'evoluzione della paralisi ostetrica ed accettare che esiste la possibilità di applicare con profitto metodi tra loro diversi e, a volte, e con maggiori possibilità, avvalendosi anche dell'aiuto della chirurgia.

La terapia sarà poi differente a secondo del tipo di paralisi e a secondo che il bambino sia stato già sottoposto ad intervento o meno.

L'attenzione e la discussione per ognuno dei punti qui sotto descritti non deve mancare in nessuno dei trattamenti prescelti, perché questi elementi verranno invariabilmente incontrati nella riabilitazione di una paralisi ostetrica, a qualunque metodo riabilitativo ci si affidi.

Abbiamo potuto osservare centinaia di bambini rieducati con le diverse tecniche: al pettine tuttavia arrivano poi gli stessi nodi. Tanto vale affrontarli subito cercando di scioglierli

GLOSSARIO

prevenzione della contrattura in intrarotazione

Parlando delle sequele di spalla nelle paralisi C5-C6 è sicuramente questo il punto fondamentale. E' soprattutto nel corso del primo anno, in cui i muscoli extrarotatori sono deficitari, che si gioca gran parte della partita relativa allo sviluppo della spalla. Raccomando l'esecuzione di almeno un ora al giorno (da dividersi in intervalli ad es. dopo i pasti) di stretching passivo in rotazione esterna. Il braccio deve essere addotto al torace ed extraruotato a gomito flesso. Bisogna fare attenzione a fare ruotare l'omero e non eseguire il movimento forzando sul gomito: si potrebbero avere lesioni della capsula articolare del gomito e, quel che più conta, l'esercizio non ha alcuna efficacia sulla spalla.Se il braccio riesce ad essere portato in parallelo al torace l'angolo passivo è di 90°. Se il braccio é perpendicolare al torace l'angolo è di 0°. L'angolo passivo, con la crescita del piccolo, tende a ridursi. Quando scende a 20-30° le possibilità di una ripresa con la fisioterapia sono nulle, ed é bene che venga eseguito un intervento di release del sottoscapolare, che riporta l'angolo a valori di 70-80°, in modo da poter riprendere utilmente il trattamento.

stimolazione sul fianco e a pancia sotto

utile modalità per facilitare una latente flessione del braccio al gomito e per valutare quanto del movimento è attivo o quanto é dovuto alla gravità.

gattonamento

è un obbiettivo molto considerato dai terapisti in generale. I piccoli con paralisi ostetrica però potrebbero, a secondo della gravità del quadro, della capacità della dorsiflessione di polso o della deformità in flessione di gomito, assumere questa posizione in modo erroneo.

bendaggio funzionale

é una tecnica che consiste nel facilitare, mediante un bendaggio a spirale che va dalla mano al gomito, la supinazione dell'avambraccio e la flessione del braccio. Il bendaggio può essere effettuato con cerotto di carta o con striscioline di velcro o con il Kinesiotape. Vedi you tube con "bendaggio funzionale paralisi ostetrica"

terapia di restrizione con il guanto (constraint therapy)

utilizzabile nelle paralisi alte, quelle con mano buona. Per brevi periodi si mette un guantino tipo manopola (con le quattro dita insieme) sulla mano del lato sano perché il bimbo, privato così della sensibilità, si sforzi di usare il braccino "malato". Il presupposto di questa tecnica é che la mano sia normale e va utilizzato in una paralisi con buon recupero funzionale, altrimenti si genera un continuo senso di frustrazione del piccolo, comprensibile perchè tutti gli richiedono un compito per lui impossibile da eseguire.

stimolazione sensitiva e motoria della mano

particolarmente utile nelle paralisi totali in fase di recupero. Ciò che va evitato è che il bambino percepisca la mano malata come estranea, dando il via a fenomeni di automutilazione. La mano va continuamente trattata con stimolazioni tattili e visive, affinché il bimbo la senta e la veda come sua.

 

 

Microneurochirurgia Rovigo

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